全国咨询服务热线
400-0969235

当前位置
主页 > 成功案例 >

6up关节结核与耐药诊断专家共识

发布日期:2020-10-28 14:57

  关节结核病灶含菌量少,结核分枝杆菌定植数是肺部的1/1000,病原检测阳性率低,关节液涂片查抗酸杆菌阳性率8%~20%,关节液或病灶组织结核菌培养阳性率20%~30%,病理检查是关节结核的重要诊断手段,但因取材部位限制,阳性率差别较大(20%~70%)。近10年结核分枝杆菌分子生物学诊断技术不断提高,给结核病快速诊断带来希望,结核分枝杆菌核酸检测敏感性较高(70%~90%),但有一定假阳性率,不能作为诊断金标准。目前关节结核确诊需要根据流行病学、临床、影像、检验、病理等多项指标综合判断。关节结核诊断指标繁多,诊断困难,因误诊延误治疗甚至错误治疗,可能导致病情进展,关节毁损,致残率很高。目前国内外没有关节结核诊断共识,为规范关节结核诊断,由中国医药教育协会骨科专委会、中国残疾人康复协会肢体残疾康复专委会、研究型医院学会关节外科专委会、防痨协会骨关节结核分会、北京医学会关节外科学组发起,邀请结核病专家、关节外科专家30名,针对四肢关节结核诊断进行讨论,按照国际循证临床实践共识制定方法,形成本共识。

  关节结核是指结核分枝杆菌感染所致的关节炎性病变。结核分枝杆菌经呼吸道或消化道侵入人体,形成原发灶,结核菌经血液或淋巴循环播散到关节,导致关节继发感染。

  根据关节结核病理进程、关节组织结构受累及关节功能情况,把关节结核分为四型,包括:

  结核性滑膜炎病变局限于滑膜组织,滑膜充血、水肿,关节积液,关节软骨、软骨下骨未受累,关节间隙正常,可出现关节肿痛、关节活动部分受限。

  早期关节结核病变除了累及滑膜外,软骨及软骨下骨局灶性受累,滑膜增生形成结核性肉芽肿和血管翳,关节间隙无明显狭窄,关节肿痛、活动受限进一步加重。病变可源于滑膜病变或骨病变。单纯滑膜结核进一步发展,结核分枝杆菌由关节软骨边缘侵入,在软骨下增殖扩散,侵及软骨下骨,部分关节软骨剥脱;临近关节单纯骨结核进一步发展,穿破软骨下骨和关节软骨进入关节腔,波及关节滑膜。

  晚期关节结核滑膜、软骨及软骨下骨广泛受累,结核性肉芽组织增生,滑膜增厚呈鹅卵石状,由浅红色变为暗红色,有干酪样物沉着。大部分软骨面破坏,软骨下骨广泛侵蚀,可形成典型结核病变:死骨、脓肿、干酪样坏死。关节间隙变窄,关节活动受限。

  毁损期关节结核关节结构性骨破坏,韧带及关节囊关节稳定结构损毁。滑膜结构破坏、纤维化,表面粗糙灰暗,肥厚变硬,关节畸形、不稳定、半脱位或脱位,关节功能完全丧失。

  WHO报告2018年全球约有1000万新发结核病患者,近年来新发病例相对稳定,患者主要分布在东南亚地区(44%),非洲(24%)和西太平洋地区(18%),在东地中海地区(8%)、美洲(3%)和欧洲(3%)较少。发病患者最多的国家依次为:印度(27%)、中国(9%)、印度尼西亚(8%)、菲律宾(6%)、巴基斯坦(6%)、尼日利亚(4%)、孟加拉国(4%)和南非(3%),八个国家占全球结核患者总数的2/3。中国是结核病高发国家之一。骨关节结核占所有结核病例的1%~4.3%,占肺外结核的5%~15%,发病率仅次于胸膜和淋巴结结核,居肺外结核第3位,约1/3患者有肺结核病史,15%患者合并活动性肺结核。

  关节结核的诊断以病原学、病理检查结果作为确诊依据,结合流行病史、症状、体征、影像、相关辅助检查进行综合分析做出诊断。本共识针对关节结核常见诊断指标进行梳理,根据诊断效能不同,分为3级:A级为可以确诊的指标;B级为重要诊断指标;C级为参考诊断指标。

  临床症状关节结核有关节肿痛,部分患者有结核中毒症状,包括:午后潮热、盗汗、消瘦、食欲减退。单一关节肿痛、活动受限合并典型结核中毒症状为C级指标。关节结核多为单一关节发病,成人四肢多关节结核很少见,但腕骨、跗骨之间关节直接或间接相通,腕、踝部结核可累及多关节。部分关节结核患者可合并肺部、脊柱及其他肺外结核。单一关节肿痛、活动受限合并肺结核及其他部位结核为C级指标。

  局部体征关节结核通常不合并急性炎症表现,局部皮温不高,无皮肤潮红、水肿。关节周围冷脓肿为C级指标。关节周围窦道有干酪样物渗出为B级指标,部分窦道可远离关节,部分患者窦道愈合形成凹陷性瘢痕。

  影像检查X线片显示软骨下骨、关节边缘不对称性骨破坏、死骨、关节间隙变窄;或关节周围软组织多发不规则钙化影(关节表面剥落死骨随脓液流注所致),后期出现结构性骨破坏,关节半脱位或脱位,无增生硬化。X线片出现Phemister三联征:邻近关节骨量减少或骨质疏松、关节边缘骨侵蚀、关节间隙变窄;或出现“对吻”死骨、关节边缘无增生骨赘和硬化,为C级指标。CT二维、三维重建可较好显示死骨、骨破坏范围。CT显示软骨下死骨周围无硬化及骨膜反应,为B级指标。MRI可较好显示病灶范围,包括:骨组织受侵、滑膜病变范围,脓肿与干酪样物部位及韧带受累情况。MRI滑膜增厚合并关节周围多发液性信号;软骨下骨广泛水肿信号或关节结构部分破坏,为C级指标。

  炎性标志物炎性指标增高与结核活动密切相关,活动性关节结核多有炎性指标明显增高,若炎性指标正常表明结核处于非活动状态。但炎性指标影响因素较多,缺乏特异性。CRP与hs-CRP的临床意义不完全相同,CRP在感染性疾病中有较高的应用价值,而hs-CRP在心脑血管疾病、糖尿病中应用价值较高。血沉、C反应蛋白、降钙素原、白介素6等炎性指标明显增高为C级指标。

  免疫学检测结核菌素是结核杆菌的菌体成分,包括纯蛋白衍生物(PPD)和旧结核菌素(OT)。通过皮内注射结核菌素,测定人体对结核杆菌变态反应(Ⅳ型超敏反应)。试验结果根据48~72h硬结大小判断:5mm为阴性(-);5~9mm为弱阳性(+);10~15mm为阳性(++);15~19mm为强阳性(+++);≥20mm或局部出现水疱及坏死,淋巴管炎为强阳性(++++)。该试验对结核病诊断和测定机体非特异性细胞免疫功能有参考意义,正常人弱阳性,强阳性提示有活动性结核感染可能。未接种卡介苗、用免疫抑制剂1个月或HIV阳性患者PPD弱阳性也应考虑有结核菌感染可能。结核菌素试验强阳性为C级指标。结核特异抗原ESAT-6及CFP-10,通过酶联免疫斑点技术检测结核效应T淋巴细胞分泌的γ-干扰素(IFN-γ)。阳性结果说明患者体内存在针对结核杆菌的效应T淋巴细胞,表明机体曾经感染过结核,但不能区分结核感染处于活动期还是潜伏期。2008年美国FDA批准用于临床。T细胞斑点试验(T-spot)是目前临床常用的γ-干扰素检测技术。γ-干扰素释放试验或结核抗体阳性为C级指标。结核分枝杆菌抗体检测方法包括:结明试验(测定脂阿拉伯甘露糖抗体)、ICT-TB卡(检测5种结核菌抗原抗体)、TB快速卡(测定抗糖脂抗原抗体)。结核分枝杆菌抗体检测是结核血清学辅助诊断方法。结核分枝杆菌抗体阳性为C级指标。2011年7月20日世界卫生组织公布政策建议:目前市面上商业性血液(血清学)检测手段诊断活动性结核病,常常导致误诊和不当治疗,敦促各国采用世卫组织推荐的准确的微生物或分子检测方法。

  细菌学检查关节液涂片查抗酸杆菌阳性为A级指标。离心沉淀集菌涂片萋-尼氏染色,报告阴性、阳性、1+时至少观察300个不同视野,报告2+至少观察100个视野,3+、4+时至少观察50个视野。不典型抗酸菌(如:颗粒体、丝状体、巨球体等),按实际观察情况描述报告结果。荧光染色阳性为A级指标。离心沉淀集菌涂片荧光染色,报告阴性、阳性1+、阳性2+至少观察50个视野,阳性3+及以上至少观察20个视野。结核分枝杆菌培养阳性是关节结核诊断的金标准(A级)。通常需要在固态培养基培养4~8周,而液体培养基最快2周可有阳性结果,报告阴性结果需要41d。结核分枝杆菌诊断应同时使用固体和液体培养基培养,6up。至少应使用液体培养基培养。关节穿刺在关节结核诊断中发挥重要作用,关节液、病灶组织病原检测阳性患者,还需要进一步做菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

  核酸检测结核分枝杆菌核酸检测是由引物选择性体外扩增DNA或RNA片段的分子生物学技术,可在基因水平快速检测结核分枝杆菌,是目前关节结核诊断的重要指标,但因核酸检测结果影响因素较多,有一定比例假阳性或阴性结果,核酸检测结果需要经细菌检测证实,尚不能取代细菌涂片和关节液培养,阳性结果仅能视为B级指标。检测技术包括:(1)半巢实时定量PCR(XpertMTB/RIF);(2)荧光定量PCR检测(FQ-PCR);(3)恒温扩增检测(SAT);(4)环介导等温扩增检测(LAMP);(5)基因芯片检测(Genechip)。

  病理检查结核病发病由细胞免疫介导,局部巨噬细胞大量增生,吞噬结核分枝杆菌后体积变大,呈梭形或多角形,胞浆丰富,界线不清,状似上皮细胞故称为类上皮细胞。类上皮细胞融合或核分裂而胞质不分裂形成多核巨细胞-朗格汉斯巨细胞。大部分结核肉芽肿为II型反应性肉芽肿,肉芽肿中心为干酪样坏死,周围为放射分布的上皮样细胞,朗格汉斯巨细胞参杂其中,外层有淋巴细胞浸润,结节周围可见纤维结缔组织包绕;约20%是Ia型增生性肉芽肿:肉芽肿中心无坏死,由上皮样细胞构成,10%是Ib型增生性肉芽肿:肉芽肿中心无坏死,上皮样细胞中有朗格汉斯巨细胞。无坏死的肉芽肿,表明结核新近发生、反应活跃,肉芽肿周围纤维化较少。81%结核肉芽肿朗格汉斯巨细胞,近69%结核肉芽肿中心有坏死。典型结核肉芽肿是A级指标。通过抗酸染色,大部分结核病灶干酪样坏死及周围组织中可查到抗酸杆菌。若病理检查无典型结核肉芽肿,可通过抗酸染色查到抗酸杆菌明确诊断。组织切片中查到抗酸染色阳性分枝杆菌为A级指标。

  术中所见术中典型关节结核病变视为B级指标,包括软骨大片剥脱,软骨下有干酪样物及肉芽组织;软骨下骨有死骨或局灶性干酪样破坏。

  临床试验性治疗对疑似关节结核患者试行系统抗结核治疗,若治疗效果明显,为结核诊断C级指标。

  关节结核诊断根据临床、影像、实验室检查各类指标及其效能,按照图1的诊断流程进行以下三级诊断。疑似关节结核,满足4个C级诊断指标。临床诊断关节结核,满足4个C级诊断指标和1个B级诊断指标。确诊关节结核,满足4个C级诊断指标和1个A级诊断指标,或满足1个B级诊断指标+1个A级诊断指标。

  耐药现状WHO报告,2018年全球约有50万例新发利福平耐药结核病,其中78%患者为耐多药结核病,3.4%的新发病例和18%的复发病例为耐多药结核病或利福平耐药结核(MDR/RR-TB)。耐药结核负担最大的三个国家分别是印度(27%)、中国(14%)和俄罗斯(9%)。耐药结核病治疗困难,耐多药结核治疗成功率仅为48%。

  耐药分型2013年WHO修订了耐药结核的定义与分型,适合于所有的初治和复治结核,包括肺结核和肺外结核。耐药结核分5型:(1)单耐药结核病(MR-TB):对1种一线抗结核药物耐药的结核病。(2)多耐药结核病(PDR-TB):对1种以上一线抗结核药物耐药(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)。(3)耐多药结核病(MDR-TB):至少同时对异烟肼和利福平耐药。(4)广泛耐药结核病(XDR-TB)至少同时对异烟肼和利福平耐药外,还对任何氟喹诺酮类抗菌药物耐药,以及3种二线注射类药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少一种耐药。(5)利福平耐药结核病(RR-TB):利福平耐药是鉴定耐多药结核杆菌的重要预测指标,耐利福平大多数菌群对异烟肼耐药。

  耐药检测技术表型药敏试验:通过结核分枝杆菌培养进行耐药检测,是目前耐药性检测的“金标准”,常用方法包括:①固体培养基培养法:检测多种一、二线抗结核药,简单经济,检测时间1~2个月。②液体培养基培养法:检测4~5种一线种一、二线d。核酸药敏检测:采用分子生物学技术检测结核分枝杆菌的耐药基因及突变点。临床常用检测技术包括:①实时荧光定量PCR技术:只做利福平耐药检测,检测时间2h;②探针熔解曲线法:对大部分一线抗结核药进行耐药检测,检测时间2~3h;③基因芯片技术:做利福平、异烟肼耐药检测,检测时间1~2d;④反向杂交技术:对大部分一线、二线抗结核药进行耐药检测,检测时间1~2d。

  关节结核病原诊断困难,需要根据流行病学、临床、影像、检验、病理等多项指标综合判断,关节穿刺病原检测及病灶组织病理检查是确诊关节结核的关键环节。核酸检测技术在关节结核诊断和耐药检测中发挥重要作用。

Copyright ©2015-2020 6up【真.正规】 版权所有 6up保留一切权力!