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幽门螺杆菌第二“根据地”——口腔

发布日期:2021-05-28 16:11

  1989年及1993年有研究者相继从牙菌斑、唾液中分离培养出幽门螺杆菌(Hp),此后许多学者采用不同方法从Hp阳性的胃病患者口腔中,分离出Hp或检测到Hp的特定基因,表明口腔中Hp与胃内Hp具有一定相关性。基因检测和提取培养的细菌指纹图谱分析提示,两处细菌具有同源性,人类口腔环境也适宜于Hp聚集和定植。

  Hp是一种世界范围的感染,流行病学研究表明,人类对Hp普遍易感,一旦感染,自愈率接近于0。

  许多学者已从Hp感染者的唾液、牙菌斑、呕吐物、粪便,以及从食物、水源中检出Hp;存在于自然界的Hp球形体,在一定条件下可回复为具有感染性的典型形态,这些都说明环境中存在一定的传染源。

  胃-口传播可能是胃里的Hp随脱落的胃上皮通过胃、食管反流进入口腔。近年来众多研究进一步证实了胃-口传播在Hp播散中的重要性。

  牙菌斑、龈袋、龋齿、牙髓、舌背部、唾液中的Hp检出率均较高,口腔是Hp除胃部以外的第二定居地,可能是胃部Hp的重要储存库,可使Hp源源不断地伴随唾液吞咽入胃,引起胃部炎症的发生和复发。

  Hp感染的治疗是Hp研究领域的核心。随着时间变迁,Hp根除率降低,耐药是Hp根除失败的主要原因。Hp在口腔内定植(以牙菌斑内居多),可能是Hp根除失败、Hp复发或再感染的重要原因。因此,必须针对胃和口腔两处的Hp感染同步进行综合干预。

  在2007年“庐山共识”Hp根除一线治疗方案中,质子泵抑制剂(PPI)三联七天疗法(PPI+2种抗生素)仍为首选;共识提出,“为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案” 。

  目前耐药对根除治疗带来了冲击,根除治疗失败者几乎100%对甲硝唑耐药,并且Hp对抗生素的多重耐药也很常见,目前标准三联疗法根除率已低于最起码的标准(80%),用药方案须进行调整。

  可能具有较高根除率的治疗方案包括含有铋剂的四联疗法(PPI+铋剂+2种抗生素)、序贯疗法、PPI联合3种抗生素治疗、Hp耐药性测定与个体化治疗、提高抑制胃酸强度等。

  需要强调的是,抗生素的广泛使用,其本身就是诱导Hp耐药的原因之一,而且Hp根除失败往往并非由某个单一原因引起,可能是由两种或多种因素所致,同时合并有口腔的Hp感染就是其中一个不容忽视的重要原因。

  口腔中的Hp在胃内Hp传播中究竟扮演何等角色?近年来许多临床研究均显示,口腔中存在高Hp阳性检出率,有胃内Hp感染者的口腔Hp阳性检出率更高。口腔Hp感染的存在,可影响Hp根除疗效(尤其是远期疗效),口服抗生素对口腔Hp的杀灭作用甚微。以上提示,口腔Hp感染,是根除治疗失败不容忽视的重要原因。

  笔者等一项研究纳入114例有上消化道症状、经胃镜检查为浅表性胃炎的初诊患者(组1),129例经胃镜检查证实Hp阳性,经奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑标准三联疗法根除治疗4周后复查患者(组2)以及33例无消化道症状的健康志愿者(组3),采用唾液幽门螺杆菌抗原测试板(HPS)与13C或14C尿素呼气试验(UBT)同步检测方法发现,口腔感染是根除失败原因(图1)。有研究对47例Hp阳性胃病患者根除Hp治疗后,用巢式聚合酶链反应检测唾液中Hp DNA,得到相同结果(图2)。

  观察典型Hp形态菌在牙菌斑或牙周组织黏膜刮取物的涂片或切片染色标本中,Hp量少,且存在大量杂菌,仅凭形态学特征难以鉴定,不能作为评估口腔Hp感染的依据。

  细菌培养是口腔Hp感染诊断的“金标准”,但Hp培养技术难度很高,条件过于苛刻。牙菌斑和唾液中Hp细菌量过少,繁殖能力差,选择性分离培养基有时难以抑制杂菌过度生长,这些因素都可能会影响Hp培养结果。多数研究表明,用细菌培养法检测口腔中的Hp,阳性率较低,易造成假阴性。

  PCR检测是检测Hp最敏感的技术,对检测标本要求低,适用于标本中Hp含量过少或含有大量正常菌群时的Hp检测。因此,PCR法常用来检测牙菌斑、唾液、牙周病变黏膜刮取物中的Hp。

  PCR检测受引物影响,容易产生假阴性,亦可能由于交叉反应出现假阳性;技术要求高、操作复杂、费用高,不宜作为口腔Hp感染常规检测方法,多用于科研。

  传统的Hp检测方法难以稳定地检测出口腔中的Hp,影响了临床医生对口腔中Hp感染的明确诊断,这是造成临床医生对口腔内Hp定植认识不足或存在误区的主要原因。

  HPS法应用胶体金层析式双抗体夹心法技术,采用Hp尿素酶单克隆抗体,定性检测唾液中Hp产生的尿素酶,从而诊断Hp感染性疾病。

  UBT法亦依赖于Hp产生的尿素酶。胃内Hp产生的尿素酶可将一定量口服入胃的尿素分解成NH3和13CO2或14CO2,后者在小肠上段吸收入血后随呼气排出,经高灵敏度特定仪器测定呼气中13CO2或14CO2含量,可判断有无Hp感染。

  HPS法主要用于检测口腔中Hp,而UBT法主要用于检测胃内Hp。几种方法的联合检测的平行试验结果,大致可分为以下几种。

  4. HPS、UBT均为阴性未感染Hp。临床医生可依据上述联合检测结果,制定更具有针对性的Hp根除治疗方案。

  经典的根除方案对胃内Hp感染进行治疗时,口服抗生素在口腔中的药物浓度,达不到杀灭口腔中Hp的有效浓度。特别是牙菌斑微生物具有独特的“生物膜”结构,口腔中的Hp借此可暂时逃避药物的杀灭,在适当时再次从“生物膜”中释放,产生其致病作用。因此,经典Hp根除方案对口腔Hp感染几乎无效。口腔作为Hp第二定居地,其牙菌斑中的细菌可能是Hp重要的传染源,口-口传播也可能是Hp播散的重要途径。

  经典Hp根除方案没有涉及到胃部Hp感染源头口腔Hp定植的任何处理措施。Hp菌株对多种抗生素产生的耐药性,或许就来自于这种片面的治疗方案。Hp极具变异性,抗生素的反复使用,其本身就是诱导Hp耐药的重要因素。因此,要提高Hp根除率,必须针对胃部与口腔Hp感染同步进行综合干预,关键是对口腔中Hp定植的诊断和处理。

  在Hp临床检验方面,可以采用HPS法与UBT法组合,或HPS法与胃镜(须在HPS法检测完成后进行)下胃黏膜快速尿素酶试验法/切片染色镜检法组合,同步用于检测口腔与胃部Hp感染。

  在Hp临床治疗方面,需要同步治疗胃部与口腔Hp感染,以在胃内Hp被清除后,阻断口腔中Hp再次感染胃部。除须定期监测Hp的耐药率,以及筛选敏感抗生素组合外,应采取有效的综合处理措施来清除口腔中定植的Hp。现有清除口腔中Hp定植的几项措施包括口腔洁治、使用含有抗生素的漱口液和药物牙膏等;亦有报告用高压氧治疗效果甚好,但此方法目前难以推广。多聚赖氨酸复合体配制的漱口液对口腔Hp感染的初步试验性治疗效果较为满意,而且没有一般抗生素局部使用时的副作用。

  口腔感染治疗方案中的多聚赖氨酸和甘油单月桂酸酯复合体(L-GMI)带正电子,与细胞膜带负电子的Hp相接触时,Hp紧紧贴在L-GMI上。L-GMI的物理状态不稳定,可使Hp细胞渗透性改变、膜结构破坏、胞浆外流而导致Hp死亡。L-GMI不是传统意义的抗生素,其抗菌作用纯粹是物理作用,口腔局部使用时Hp不会产生耐药性,人体也不会对其产生过敏反应,值得进一步临床研究。

  中国Hp感染流行病学荟萃分析显示,Hp感染阳性、阴性者家庭内的其他人员Hp感染率分别为62.96%和28.5%。

  此外,社会经济状况、居住密度、卫生习惯、 非分食制就餐、常喝生水等均为Hp感染的危险因素。陈发明等研究了Hp在牙刷上的分布情况,发现Hp在牙刷上孳生,可以在胃部和口腔Hp得到根治后,成为Hp再感染的传染源。可见,要切实控制Hp感染,必须消除一切Hp可能赖以生存、传播的方式和途径。

  Hp根除治疗为一项系统工程,口腔科与消化科之间应构筑起一座桥梁,两个学科共同做出努力,才有可能最终提高Hp根除率。

  贾春玲等将108例已根除胃内Hp的患者分成试验组(56例)和对照组(52例),对试验组彻底控制牙菌斑,对照组未行牙菌斑控制或控制失败。研究旨在比较两组患者在治疗半年后的胃内Hp检出率。

  陈发明等将120例口腔牙菌斑Hp-PCR检测阳性、且有2度牙周炎患者分为A、B、C、D 4组。A组接受牙周洁治联合术后复方硼砂溶液漱口1个月。B组接受抗Hp三联疗法(枸橼酸铋钾110 mg qid+替硝唑0.5 g tid+阿莫西林250 mg tid)1个月。C组接受A、B两组的联合治疗方案。D组在C组治疗基础上接受高压氧治疗。研究旨在比较4组的牙菌斑Hp-PCR检测阳性率(D组为0)。

  高文等将104例经Hp根除失败3次的Hp感染确诊患者随机分为2组,组1(64例)接受10天四联疗法(雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+呋喃唑酮片)治疗,同时行口腔洁治;组2(40例)仅接受10天四联疗法治疗,无口腔洁治。研究旨在比较治疗1个月后的Hp根除率。

  侯海玲等将56例患者分为两组。组1为有慢性中度牙周炎患者(33例),组2为经胃活组织检查发现Hp感染阳性患者(23例)。研究提取所有患者口腔标本的DNA、PCR进行扩增,比较药物治疗联合牙周基础治疗与单纯药物治疗前后,两组口腔Hp检出率差别。

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