全国咨询服务热线
0536-21768676

当前位置
主页 > 新闻中心 >

百家乐技巧革兰阳性菌MRSA的治疗选择

发布日期:2020-09-15 09:36

  全球范围内,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是最常见的耐药阳性菌,青霉素及耐酶的青霉素均无效。近年研制的一些药物可覆盖MRSA,那么我们如何能够用好用对这些药物呢?黄怡教授将为我们分析近年耐药阳性菌MRSA感染状况及临床用药选择方案。

  ➤呼吸内科、烧伤外科、百家乐技巧ICU、骨科、泌尿外科、肿瘤内科、感染科、神经外科。

  ➤社区发生的HA-MRSA感染(HCA-MRSA感染),在社区内发病,但从医院获得的细菌株,比如:发病时已带有侵入性的器械装置、既往有MRSA感染或定植的历史、12个月内有手术、住院、透析或居住在长期的卫生看护机构的历史

  社区获得的MRSA感染(CA-MRSA感染),社区内发病,且不存在医源性感染的危险因素,在全球广泛传播,具有特殊的基因型、特异性克隆,特别是产酶、产毒,有别于院内MRSA最大特点是耐力不高,但是它有很强的杀白细胞毒素。可以对正常免疫宿主造成侵袭性感染,死亡率可能会更高。

  ➤反复就诊于医疗体系(包括医院、长期护理、护士家庭、家庭护理、血透中心和医生办公室);

  ➤存在以下疾病或情况:慢性肾脏病、糖尿病、外围血管疾病、心血管疾病、免疫抑制;

  ➤MRSA感染/定植病史,研究发现MRSA鼻咽部定植是未来可能发生感染重要危险因素,所以有研究提出重症病人需要做主动筛查。

  经验用药时并非具备以上一条危险因素就立即覆盖MRSA,还要结合临床表现,当具备2-3个高危因素时即有很高的感染MRSA风险。如果该病人有糖尿病、心衰、皮肤软组织感染,糖尿病足等,发生血流感染时,第一时间就要覆盖MRSA。

  从PK/PD角度优化抗菌治疗的最终目的是希望在抗感染治疗时,感染局部组织间隙的药物浓度达到或超过细菌MIC值,而不是单指血液中药物浓度。

  目前临床常用抗MRSA药物:利奈唑胺、万古霉素,从PK/PD角度来看组织穿透性,到达组织的浓度,与其分子量、蛋白结合力、PK/PD参数有密切联系。百家乐技巧

  万古霉素分子量大,血浆蛋白结合率高,用在血流感染是金标准,对完整的血脑屏障很难透过,一般不用于中枢感染。

  利奈唑胺分子量小,血浆蛋白结合率低,分布溶解很广,很容易分布到肺泡上皮衬液、脑脊液、皮肤软组织,甚至汗液都可以检测到很高的浓度,缺点是组织分布广,有效血浓度低,不推荐使用于血流感染。

  ➤药物清除率(CI),决定维持剂量关键要素,如果有明显肝肾功能损害,需要调整维持量

  ➤血浆蛋白结合率,如果重病人血浆蛋白水平降低,药物清除率增快,有效浓度会下降

  药代动力学和药效学完美的结合,才能决定体内吸收、代谢、分布和排泄过程,才能制订有效治疗的完整方案,达到最佳临床疗效。

  万古霉素和利奈唑胺都有时间依赖的特征,PK/PD(药代动力学/药效动力学)评价指标有争议但更倾向于采用AUC/MIC(时曲线下面积/最小抑菌浓度)这一指标。目前认为利奈唑胺的AUC/MIC在80-120之间即可预测获得良好疗效,万古霉素一般AUC/MIC≥400,可作为预测临床和微生物学治疗成功的PK/PD参数,反之需通过增加剂量提高疗效。利奈唑胺获得有效AUC/MIC值的累积反应率更高。

  研究发现重症患者低蛋白血症组较正常组死亡率更高,特别是使用万古霉素治疗时,AUC/MIC<250组和AUC/MIC>450组死亡率均显著增高。

  临床关注药物的敏感性同时也要关注安全性,几乎所有的药物都是有不良反应的,特别是万古霉素的肾毒性与谷浓度有关,谷浓度超过10-15mg/L,肾毒性发生率显著增加。所以万古霉素的治疗剂量,提倡按公斤体重计算给药,监测药物的谷浓度,观察药物的安全性。有研究显示万古霉素肾毒性发生率是利奈唑胺的2倍。

  由“治”到“防”是感控的根本,新形势下,MRSA去定植可能成为降低感染的重要手段。如何早期筛查是否存在MRSA定植?MRSA筛查的最佳方案和筛查范围,仍存在争议,临床医生必须了解并贯彻实施当地MRSA定植患者筛查和管理政策。

  标准筛查拭子应包括:①鼻拭子和会阴拭子或②鼻拭子和咽拭子作为最低限度的筛查来识别定植或感染患者,对此类患者随后应加以管理以降低MRSA的传播,包括密切接触者防护、去定植和隔离等措施。

  目前临床常用的方法有纸片扩散法、肉汤稀释法,琼脂筛选法、分子生物学诊断方法等,国内许多大中型医院都在使用Vitek-32型全自动细菌分析系统,进行对MRSA的检测和药敏试验,包括有头孢西丁纸片扩散法和苯唑西林盐琼脂纸片扩散法,随着PCR技术尤其是荧光标记技术的发展,目前临床上多采用荧光PCR方法检测MRSA,且更为精确。